将健康融入所有政策视角下的我国慢病防控工作回顾与展望

新中国成立至今，我国实现了人口再生产的历史性转变，再生产类型由“高出生率、低死亡率、高自然增长率”的过渡型转变为“低出生率、低死亡率、低自然增长率”的现代型。出生率和死亡率的降低、生育结构和死亡结构的改变、平均期望寿命的延长共同导致中国人口老龄化进程加速发展。根据第七次人口普查数据，当前我国65岁及以上老年人口总量为1.9亿人，占总人口的13.50%，人口老龄化程度已高于世界平均水平（65岁及以上人口占比9.3%）。

随着老年人口规模迅速扩大和老龄化进程持续加快，我国人口健康面临巨大挑战。老年人是慢性病的高发人群，老龄化的快速推进导致人群慢性病患病率快速上升。2019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》指出：心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上。慢性病严重威胁居民健康，给患者带来巨大的经济负担，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。政府出台了一系列相关政策文件，对慢性病防控做出全面部署，积极应对慢性病带来的严峻挑战，促进人民健康。

慢性病防控涉及医疗服务、环境支持、生活方式、自我管理等多个方面，不能仅依赖于卫生部门的工作，更需要政府各部门和全社会的共同努力和参与。上世纪60至70年代，芬兰最早在心血管病防控领域实践了“将健康融入所有政策”的理念，取得了良好的效果。在慢性病流行的严峻形势下，2013年6月第八届全球健康促进大会在芬兰召开，大会通过了《赫尔辛基宣言》，正式提出“将健康融入所有政策(Health in All Policies，HiAP)”，该宣言指出HiAP是实现联合国可持续发展目标的重要组成部分，各成员国政府在起草国家政策、做规划时应该重点考虑HiAP。该宣言为全球慢性病综合防控政策的制定奠定了基础。世界卫生组织将HiAP定义为“一种以改善人群健康和健康公平为目标的公共政策制定方法，它系统地考虑这些公共政策可能带来的健康后果，寻求部门间合作，加强不同领域的决策者的职责，避免政策对健康造成不利影响”。我国政府坚持以人民健康为中心，积极推动“将健康融入所有政策”，出台了一系列相关政策文件部署慢性病防控工作，创新慢性病管理模式，不断强化人群防控慢性病的理念，初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。                                                                 

1.以健康为中心的慢病防控政策历程

随着2009年国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，国家正式启动实施基本公共卫生服务项目，将慢性病患者作为重点人群，免费提供最基本的公共卫生服务。2012年原卫生部等15个部委联合印发《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》，提出建立政府主导、多部门合作的跨部门慢性病防治协调机制和将健康融入各项公共政策的发展战略。2015年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，首次提出把高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病做为突破口，开展分级诊疗试点工作。2016年中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确指出要“实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设”。同年在原卫生部2011版管理办法的基础上修订形成新版《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，同时明确示范区建设要与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合。2017年国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，提出到2020年和2025年，力争30岁到70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率分别较2015年降低10%和20%，这是首次以国务院名义发布慢性病防治规划，突出慢性病防治工作的综合性和社会性，提出构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。2019年，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，对慢性病防治提出了具体目标：到2022年重大慢性病发病率上升趋势得到遏制，到2030年因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低。纵观我国慢病防控政策可以看出，以健康为中心，预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉的慢性病防控策略逐步形成，政府主导、多部门协作、全社会参与的慢性病综合防控模式逐步显现。

2.慢病防控的实践与探索

2.1 慢性病综合防控示范区建设

国家慢性病综合防控示范区建设工作于2010年启动，得到了地方政府和各级卫生健康行政部门的高度重视和积极响应。示范区建设现已成为各地落实慢性病综合防控策略的平台与抓手，成为慢性病防控领域最具影响力的国家行动。各级政府建立了多部门协作联动的工作机制，积极出台慢性病防控相关政策，因地制宜探索慢性病防控策略、措施和管理模式。政府主导、部门协作、全民参与的慢性病综合防控机制在各示范区已经初步形成，慢性病综合防治结合体系初步建立，示范区建设得到社会关注与认可，示范推广效应逐步显现。

2.2 将慢病防控融入健康城市建设

健康城市建设为慢病防控和健康促进创造了支持性环境，多地依托健康城市建设实施慢性病综合防控取得了较大进展。

上海市是我国最早开展健康城市建设的特大型城市，被世界卫生组织赞誉为健康城市工作的样板城市，在慢性病防控和健康促进方面作出了诸多探索。2005年上海市成立健康促进委员会，为建设健康城市打下了坚实的基础。从2008 年起健康促进委员会设立专项经费为市民提供健康读本和健康工具，倡导健康生活方式，主动降低慢病风险。2019上海市出台《健康上海行动（2019-2030年）》，确定形成18个重大专项行动、100条措施、40项考核指标，按照2022年和2030年两个时间节点，分布推进实施，并成立健康上海行动专家咨询委员会，由来自公共卫生、临床医疗、体育健身、生态环保等领域的28名权威专家组成，为健康上海行动实施提供智力和技术支撑并开展综合评估，以此培育健康文化，倡导健康生活方式，全方位、全周期保障市民健康。

北京市于2011年发布了《健康北京“十二五”发展建设规划》，提出了实现公共卫生服务全覆盖的目标，针对高血压、心脑血管、恶性肿瘤和糖尿病等重点慢性病及高危人群，采取综合防治措施。2012年起，北京市启动了“阳光长城行动”，主要针对心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、口腔疾病展开行动。心脑血管防治行动包括全民健康促进行动、心脑血管疾病危险因素筛查和管理行动、高血压患者自我管理行动、心脑血管疾病院前急救行动等多个检测和预防项目。肿瘤防治方面，开展控烟活动、肿瘤防控示范社区建设及妇女两癌筛查活动等。口腔疾病方面，针对不同年龄段人群开展口腔健康教育。2015年北京市出台《北京居家养老服务条例》，明确开展社区家庭医生式服务，对老年人慢性病进行综合管理，提供医疗、护理、康复服务技术指导。

2.3 城市改变糖尿病全球项目

“城市改变糖尿病”全球项目于2014年启动，其目标是将肥胖症发病率降低25%，到2045年糖尿病的患病率控制在10%以下。“城市改变糖尿病”项目提出城市各领域管理者应重视糖尿病对居民健康及城市发展的影响，掌握城市糖尿病流行现状，设定目标并制定行动策略，共同行动降低糖尿病患病率。通过“城市改变糖尿病”项目，携手政府、专家、专业学会等多方合作伙伴，唤起各方对糖尿病及其并发症危害的关注，同时，因地制宜制定措施，助力构建城市糖尿病防治体系。目前，城市改变糖尿病全球项目扩展到全球35个城市，惠及2.2亿多市民，我国的北京、上海、杭州、天津、厦门、重庆6个城市入围该项目。

此外，国家基层糖尿病防治管理办公室于2020年制定了《中国糖尿病健康管理规范》（下称《规范》），明确了糖尿病健康管理的内容、工作流程以及针对不同人群的健康管理工具和适宜技术。该规范突出预防为主，强调分类管理和综合管理，将指导各类健康管理机构开展规范服务，为居民提供综合、连续、全程的糖尿病健康管理服务，以提高糖尿病知晓率、控制率，减少或延缓糖尿病及其并发症的发生与发展。《规范》的发布是落实健康中国行动中糖尿病防治行动的重要举措，也是促进糖尿病患者以治疗为中心向以健康为中心转变的重要指南。

3.老龄化背景下我国慢性病管理模式改革与创新

3.1 医防融合管理模式

我国先后出台《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）4个政策指导文件，促进慢性病防治逐渐从医疗卫生服务模式转向以“家庭医生签约服务”为载体的医防融合管理模式。该模式基于全科医学理念，整合基本医疗和公共卫生服务，由全科医生、公卫医生、护士等组成服务团队。团队依托“签约”形式与居民建立长期稳定的服务关系，以老年人群及慢性病患者为突破口，提供基本医疗服务，如门诊咨询、药物管理、技术指导、双向转诊、家庭病床服务和基本公共卫生服务，如定期随访、健康评估、健康教育、康复指导、远程健康监测等，对健康进行全过程维护，有效实现基层医防融合。

上海市通过实践探索出了具有地方特色的“1+1+1”签约模式。2010年上海市政府提出全面推行家庭医生制度，实行家庭医生首诊制，2011年开始推进家庭医生制度签约试点，2015年上海市出台了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件，进一步推进分级诊疗制度，11月社区卫生服务中心正式启动“1+1+1”医疗机构组合签约试点，即居民选择一个社区卫生服务中心的家庭医生，选一家区级医疗机构，选一家市级医疗机构，形成“1+1+1”的医疗机构组合签约，签约后可在医疗机构组合内自由就诊。家庭医生优先满足慢性病患者和60岁及以上居民的签约需求，并对签约居民分类，按健康人群、亚健康人群、高危人群、慢病人群及康复期人群给予针对性的健康管理干预指导，对签约慢性病居民推行延伸处方政策，延续上级医院专科医师处方，满足社区居民针对性用药需求，以此实现对慢性病患者的全方位、全周期健康管理。

3.2 医养结合健康管理模式

在老年慢性病患者的医疗卫生需求逐步得到解决的同时，其对健康养老的需求也逐渐显现。2011年国务院颁布《中国老龄事业发展“十二五”规划》（国发〔2011〕28号），为医养结合型养老机构的发展指明了方向；同年《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》（国办发〔2011〕60号）鼓励在老年养护机构中内设医疗机构。继2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）提出积极推进医疗卫生和养老服务相结合之后，发改委、民政部等九部委联合发布《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》，要求加快建设包括养老和医养结合服务设施在内的养老服务体系。2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号）提出基本建立“符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系”的发展目标，我国医养结合政策开始进入深化发展阶段。2016年原国家卫生计生委联合民政部启动国家级医养结合试点工作，颁布了“国家级医养结合试点单位”名单；随后《关于印发“十三五”健康老龄化规划的通知》（国卫家庭发〔2017〕12号）进一步促进了全国多地对医养结合健康服务体系的实践探索。2019年国务院《关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）提出打造“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的养老服务体系。

3.3 体医融合和非医疗健康管理模式

目前非医疗健康管理方法主要包括运动健身和饮食调整，对重点人群进行健康干预，国家提倡以体医结合为主要切入点探索与推广非医疗健康管理方法。为了改变静坐少动这一不良生活习惯，国家号召广泛开展全民健身运动，提高群众身体素质，以科学的体育活动促进机体调节水平，降低慢性病患病风险。同时体医融合也正从理念构想阶段步入落地试点阶段，社区体育正逐步与城市卫生服务体系相结合，体育部门通过制定体育健康活动指南，建立和完善针对不同群体、不同生活环境、不同身体状况的运动处方库，帮助家庭医生在健康干预措施中合理地结合运动处方、健康饮食等非医疗手段，以减脂、控制血糖血压、补充微量元素为目的，既保护了身体的免疫力，又减少了药物治疗对老年人产生的副作用，让疾病预防与健康促进双管齐下。“十三五”期间上海市体育局推出“社区主动健康计划”的试点工作，推广“1＋1＋2”社区工作团队，即1名社区医生＋2名自我管理小组组长＋1名社会体育指导员模式，提高社区居民的健康素养。充分开发社区闲置的健身资源，组织社区医生、健身专家对慢性病患者开展健康教育知识讲座和论坛，提升患者健康管理能力，建立社区健康促进工作团队，提高体育健身服务质量。北京市海淀区作为国家体育总局指定的“体医融合示范区”，由国家体育总局拨付专项资金、组建健身专家和权威医生的师资团队，制订慢性病运动防治的课程培训体系，举办了全国首期科学锻炼指导师培训班，针对多种慢性病开展社区和三甲医院联合诊疗活动。由三甲医院对患者进行初步诊断，团队制定综合诊疗、管理方案，医院开具药物处方，社区指导体育健身，初步实现优质医疗资源和闲置健身资源的合理利用。

3.4 “互联网+慢性病”管理模式

近年来，我国政府逐步探索以互联网技术为基础的慢性病管理平台建设。《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》明确指出要“促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式”。我国慢性病管理模式正由传统管理模式逐步向“互联网+慢性病”管理模式发展。慢性病管理已经不再局限于医护人员与患者之间“面对面”的服务方式，互联网技术的普及和无线网络的全面覆盖，衍生出了以移动终端系统为支撑的管理模式。

“互联网+慢性病”管理模式将移动互联网平台、大数据、云计算、物联网、人工智能与传统医疗行为巧妙结合，慢性病患者通过医生评估后拟定个体化的管理方案，形成“患者—家庭—医疗团队”协同的管理机制。该模式通过移动互联网平台，实现医患沟通、药品调整、体征监测、交互随访、运动建议、营养指导、心理咨询、远程问诊、在线处方等一系列实时高效的动态管理，是提升医疗卫生现代化管理水平、优化资源配置、提高服务效率、降低服务成本、满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求的一种创新服务模式。

北京市丰台区方庄社区卫生服务中心致力于“互联网+医疗”的探索，构建了智慧家庭医生优化协同模式，为“互联网+慢性病”管理模式发挥了示范作用。该中心运用互联网和物联网等信息技术搭建智能化慢性病管理系统，通过医护人员、患者手机端APP、有线电视高清交互平台等终端，围绕居民个人及家庭健康需求组织服务，以人工智能、电子数据和互联网为支撑，为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等健康照护服务，以信息化手段实现了慢性病管理的早发现、早预警、早干预和早治疗，提高了居民健康需求获得感。

新中国卫生健康事业发展70年来，我国慢性病综合防控体系逐渐形成。《“健康中国2030”规划纲要》等推进全民健康的政策文件陆续出台，完善慢性病防控体系、促进健康老龄化仍是我国当前及中远期内的社会发展目标。结合发展经验及已取得的成就，我国有望在以下3个方面形成独具特色的亮点。

第一是将慢性病防控融入健康城市建设。慢性病的防控需要统筹各方资源，国家出台的一系列防控策略、措施、方案及办法中均强调慢性病防控是一项社会系统工程，需要各级政府、有关部门以及全社会共同参与。预防疾病、促进健康，要从体制机制入手，而且一定要发挥城市的作用，通过各级政府的积极参与，将健康促进融入城市可持续发展的各项战略。当前我国多地依托健康城市建设进行慢性病综合防控取得了较大进展，未来健康城市建设需首先考虑城市发展规划和顶层设计，真正把健康理念纳入到城市的市政建设、社会保障等各项公共政策当中，倡导跨部门协作，动员全社会推动健康可持续发展。

第二是“互联网+”与慢性病防治的深度创新融合。随着科技的发展和“互联网+”计划的快速推进以及深化医改政策的密集出台，互联网+医疗已成为医疗服务行业发展的一个新方向。“互联网+慢性病”管理模式尚处于探索阶段，未来依托大数据、人工智能、可穿戴设备等现代信息化技术，打破机构与行业壁垒，构建基于“互联网＋慢性病”管理模式的整合型服务体系，实现智慧医疗、智慧养老将是我国慢性病综合防控的一个重要发展目标。

第三是医疗保障体系与社会协调机制的协同发展。在民政、社保、教育等多部门协调配合基础上，构建立体、交叉的协调运行网络，实现医疗与养老服务资源有效衔接、有序共享。由医保部门为慢性病管理提供资金支持，引导医疗卫生机构提供慢性病管理服务项目。选择适当慢病病种进行健康管理，探索合理的支付方式，重视对慢性病健康管理项目的考核评估，以实现对慢性病患者的长效管理。

综上所述，慢性疾病已成为伴随我国社会经济蓬勃发展需要攻克的的重大难题，未来对慢性病的管理问题将持续成为一个需要深入研究和探索的问题。慢性病防控不仅仅是公共卫生问题，更是社会经济发展问题，制定有效的慢性病综合防控战略是打造健康中国的重要一环。只有发挥政府主导作用，将健康融入所有政策，在更大范围内形成多部门联动机制，加强慢性病综合防控，倡导健康生活方式，共同控制影响慢性病的社会决定因素，才能从根源上解决慢性病发病风险，提高人民健康水平。